הקשר הסיבתי הנידון בסקירה

איחור בטיפול בדמם מוחי והרעה בפרוגנוזה של המטופל.

רקע

מדובר במטופל שבעת גלישת סקי ביום 02/03/2020 ספג טראומה לראשו, לאחריה סבל מכאב ראש עז מבחילה והקאה, פונה למרפאה מקומית באתר הסקי שם הורדם והונשם לאור חומרת מצבו. בהמשך פונה לבית החולים שם התייצג עם אניסוקוריה (אסימטריה של האישונים) שבאה לידי ביטוי במידריאזיס של הצד השמאלי, עבר בדיקת CT מוח שהדגימה דימום אקוטי מסוג SDH (Subdural hemorrhage/hematoma) מצד שמאל. המטופל עבר ניקוז של הדימום, קרניוטומיה מצד שמאל והכנסה של נטר ICP. פרק הזמן שעבר מרגע החבלה וההתדרדרות הנוירולוגית ועד להגעה לבית החולים שבו בוצעה בהמשך ההתערבות הניתוחית ארך כ-6 שעות.

המטומה תת-דוראלית (SDH) היא צורה של דימום תוך גולגולתי המאופיינת בדימום לתוך החלל שבין הקרומים המקיפים את המוח – קרום הדורה והקרום הארכנואידי [1]:

SDH מהווה מצב חירום נוירולוגי שעלול לגרום לנזק מוחי בלתי הפיך ואף למוות, על רקע התרחבות ההמטומה, לחץ תוך גולגולתי (ICP) מוגבר או הרניאציה מוחית. מטופלים עם SDH חריף דורשים הערכה ראשונית דחופה בכדי לקבוע את הצורך בניתוח ואת ההתערבויות הרפואיות הדרושות כדי להפחית תוצאות שליליות. טראומת ראש היא הגורם השכיח ביותר ל-SDH. [1,2]

סיכום הספרות בנושא

בחבלות ראש אקוטיות עם תסמינים נוירולוגיים חמורים בכלל ובמקרים של המטומה תת-דוראלית חריפה עם תסמינים נוירולוגיים חמורים או עם עדות להתדרדרות נוירולוגית מאז החבלה בפרט, נדרשת הערכה מהירה והתערבות כירורגית דחופה [2]. על פי הנחיות קליניות שפורסמו עוד בשנת 2006, התערבות כירורגית מהירה במקרים של תסמינים חמורים או החמרה פרוגרסיבית בסימפטומים (ובאופן ספציפי – במקרים בהם ישנה התדרדרות של מעל ל-2 נקודות במדד ה-GCS מרגע הפגיעה, אסימטריה של האישונים או הרחבה וקיבוע של האישונים) הינה קריטית בשל היותה משפרת פרוגנוזה (מפחיתה סיכון לתמותה ומשפרת את התוצאים הנוירולוגיים) [3]. יתרה מכך, על פי ההנחיות שניתנו, ההתערבות הניתוחית צריכה להתבצע מוקדם ככל הניתן:

"In patients with acute SDH and indications for surgery, surgical evacuation should be performed as soon as possible." [3]

הנחיות דומות בהקשר לטיפול מהיר בהינתן חבלת ראש טראומטית ניתנו במסקנות הועדה הכללית לטיפול אופטימלי בפגיעות טראומטיות משנת 2014 [4]. כיום, בהמשך להמלצות שניתנו בשנת 2006 ולהמלצות דומות נוספות שניתנו בהמשך, דקומפרסיה מהירה של דימום מוחי על רקע חבלת ראש אקוטית הפכה לסטנדרט של טיפול בנוירוכירורגיה. המלצה זו מבוססת על מספר מחקרים שמצאו קשר חיובי בין פרוגנוזה טובה יותר ותמותה ירודה לבין פרק זמן קצר יותר עד להערכה ולטיפול הניתוחי [5-8]. מעבר לכך, במחקרים שלא מצאו הוכחה לקשר הנ"ל, או במחקרים בודדים בהם נמצא קשר הפוך, ידוע כי ישנה הטייה בשל טיפול מהיר במטופלים במצב נוירולוגי גרוע שסבלו מפגיעה חמורה מלכתחילה, מה שהופך אותם ללא אינדיקטיביים [3].

כבר במחקר שפורסם בשנת 1995 הוכח שמטופלים שסבלו מ-SDH אקוטית ועברו התערבות ניתוחית תוך פחות מ-4 שעות סבלו משיעור נמוך משמעותית (24% לעומת 51%) של פגיעה תפקודית בהשוואה לאיחור בטיפול הניתוחי של מעל ל-4 שעות [5]. בדומה, מחקרים שונים נוספים הראו שטיפול ניתוחי במטופלים עם דימום תת-דוראלי אקוטי המבוצע תוך שעתיים עד ארבע שעות מתחילת ההתדרדרות הנוירולוגית קשור בתמותה נמוכה יותר ובפרוגנוזה טובה יותר [2,3,6,7]. מחקר נוסף הראה שטיפול ניתוחי שבוצע תוך פחות מ-90 דקות מרגע ההופעה של אניזוקוריה מקושר לפרוגנוזה טובה יותר [8].

המסקנה העולה מן הסקירה

סקירת הספרות הרלוונטית בנושא מוכיחה כי הערכה וטיפול מוקדמים ככל הניתן במקרים של חבלת ראש טראומטית בכלל, ובמקרים של דימום מוחי תת-דוראלי  בפרט הינם הכרחיים לצורך שיפור הפרוגנוזה של המטופל. התערבות ניתוחית מהירה במצב של דימום מוחי על רקע חבלת ראש אקוטית הפכה לסטנדרט של טיפול בנוירוכירורגיה ומחקרים רבים הוכיחו קשר ברור בין תוצאים טובים יותר בהינתן טיפול ניתחי בפרק זמן של עד 4 שעות.

סימוכין

1. William McBride, MD, Subdural hematoma in adults: Etiology, clinical features, and diagnosis, Literature review current through: Oct 2021, UPTODATE.
2. William McBride, MD, Subdural hematoma in adults: Management and prognosis, Literature review current through: Oct 2021, UPTODATE.
3. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery 2006; 58:S16.
4. Committee on Trauma Task Force: Resources for Optimal Care of the Injured Patient, American College of Surgeons, 2014.
5. Dent D, Croce M, Menke P, Young B, Hinson M, Kudsk K, Minard G, Pritchard F, Robertson J, Fabian T: Prognostic factors after acute subdural hematoma. J Trauma 39:36–42, 1995.
6. Seelig JM, Becker DP, Miller JD, et al. Traumatic acute subdural hematoma: major mortality reduction in comatose patients treated within four hours. N Engl J Med 1981; 304:1511.
7. Haselsberger K, Pucher R, Auer LM. Prognosis after acute subdural or epidural haemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 1988;90(3-4):111-6.
8. Cohen JE, Montero A, Israel ZH. Prognosis and clinical relevance of anisocoria-craniotomy latency for epidural hematoma in comatose patients. J Trauma. 1996;41(1):120-122.