דימום סב-דוראלי בעקבות חבלת ראש טראומטית בגיל המבוגר – ניהול ופרוגנוזה.

רקע

דימום סב-דוראלי חריף (Acute subdural hematoma, ASDH) הינו סיבוך משמעותי ושכיח של פגיעת ראש טראומתית. מדובר בדימום המתפשט בין קרום הדורה לבין פרנכימת המוח, אשר כתוצאה ממנו נוצר תהליך תופס מקום המעלה לחץ תוך-גולגולתי ובכך דוחק את רקמת המוח הבריאה, ועשוי להוביל לסיבוכים קשים ואף למוות. ASDH מאופיין בשני פיקים באוכלוסייה, האחד בגיל הצעיר (15-30) והשני והמשמעותי יותר בקרב האוכלוסייה המבוגרת (מעל גיל 45). עקב הזדקנות האוכלוסייה, השכיחות של ASDH נמצאת במגמת עלייה, והתמותה מ-ASDH נותרה גבוהה למרות חידושים במערכות הרפואה הדחופה, דימות וטכניקות הטיפול. בקרב האוכלוסייה המבוגרת נפוץ שימוש בנוגדי-קרישה, מה שמעלה את הסיכון לדימום תוך-גולגולתי מאוחר (delayed intracranial hematoma) בעקבות חבלת ראש בקרב אוכלוסייה זו. למרות שכיחותו העולה טרם הוצע טיפול מקובל או מועדף ל-ASDH, בין היתר עקב חומרת הפגיעה ומצבם הרפואי הבסיסי המורכב של החולים [1].

סיכום הספרות בנושא

כמפורט מעלה, ASDH הינו מצב רפואי חמור ומורכב לניהול, במיוחד כאשר מדובר במטופלים מבוגרים. מופע מיוחד של ASDH, הנקרא "הולך ומתדרדר" (“talk and deteriorate”) מתאר התדרדרות מאוחרת במצבו של המטופל השכיח בחולים המבוגרים יותר. מכיוון שעם הגיל רקמת המוח עוברת אטרופיה (דלדול), נוצרים חללים תוך-גולגולתיים כך שיותר דם יכול להצטבר בתוכם לפני שמתחיל להווצר לחץ על רקמת המוח התקינה ולכן הסימפטומיים עשויים להופיע מאוחר יותר, שעות עד ימים מהחבלה. מצב זה הנקרא DASH (delayed posttraumatic acute subdural hematoma) העולה בשכיחות בקרב האוכלוסייה המבוגרת מקשה להבדיל בשלב מוקדם לאחר הפגיעה בין המטופלים היציבים לבין אלו שיתדרדרו במהרה מאוחר יותר, שכן שניהם עשויים להתייצג אף ללא סימפטומים כלל, ויתרה מכך, עם בדיקת CT תקינה בתחילה אם בוצעה קרוב לאירוע [2].

חולים מבוגרים המקבלים באופן רוטיני טיפול נוגד-קרישה שמגיעים עם חבלת ראש נמצאים בסיכון מוגבר להווצרות והתפשטות ASDH, הווצרות המטומה מאוחרת, סובלים מתחלואה ותמותה מוגברים, ובעלי פרוגנוזה גרועה. עם זאת, טרם הושגה הסכמה רחבה לגבי הפסקת טיפול בנוגדי קרישה לאחר חבלת ראש, שכן ייתכן ובחולים אלו הסיכון להווצרות קרישי דם בעורקים הקורונריים (ובעקבות זאת להופעת איסכמיה מיוקרדיאלית, או "התקף לב") עולה על הסיכון להווצרות דימום מוחי [3]. זאת ועוד, במטופלים עם ASDH קטן וללא סימנים של לחץ דם תוך גולגולתי מוגבר שמקבלים טיפול נוגד קרישה לאחר ניתוח המעלה סיכון לקרישיות יתר כמו החלפת מסתם (כמו במקרה המדובר) הערכת הסיכונים עשויה להטות את הכף לכיוון המשך הטיפול נוגד הקרישה תוך מעקב על הסטטוס הנוירולוגי שלו בלבד [4].

ההערכה הראשונית של מטופל עם ASDH כוללת בדיקה נוירולוגית להערכת היקף החסרים הנוירולוגים וקביעת קו בסיס למטופל במקרה של הדרדרות בהמשך, לרוב תוך מתן ציון במדד גלזגו (GCS), כן-או-לא הפסקת טיפול בנוגדי-קרישה כתלות במצבו הבסיסי של המטופל והסיכון לקרישיות יתר, וזיהוי מטופלים שעשויים להתאים לניתוח. ייעוץ נוירוכירורגי יעשה במרבית המקרים כאשר מטופל עם ASDH מתייצג עם אחד מהסימפטומים הבאים בבדיקה גופנית – אישונים מורחבים, הדרדרות נוירולוגית מהירה, ירידה ב-2 או יותר נקודות GCS או עם הטריאדה ע"ש קושינג (ברדיקרדיה, דיכוי נשימתי ויל"ד) או בדימות – עובי קריש מעל 10 מ"מ, הסטת קו האמצע מעל 5 מ"מ, הידרוצפלוס או דחיסת גזע המוח או SDH הקשורה עם נגע מבני במוח (כגון שבר בגולגולת או AV מלפורמשן). מטופלים עם ASDH שלא מתייצגים עם מאפיינים אלו לרוב ישארו בהשגחה נוירולוגית ודימותית בלבד (במקרה שלנו אמנם לא בוצע סיטי אך הוא גם אינו התייצג בבדיקה גופנית עם אף אחד מהנקודות לעיל). פינוי ניתוחי של ההמטומה ידרש במידה והמטופל מציג אי אילו סימפטומים מרשימה זו [4].

במקרים מסוימים כאמור ASDH הינו אינדיקציה לטיפול ניתוחי, אך ברוב המחקרים לא נמצא קשר ישיר בין תזמון הטיפול הניתוחי וזמן החבלה לשיפור הפרוגנוזה [1]. לעומת זאת, מחקרים הראו שחשיבות הניהול הכירורגי ותוצאותיו קשורים יותר במשך הזמן שעובר בין תחילת ההדרדרות הקלינית ועד מועד הניתוח, כאשר ניתוח שבוצע בפרק זמן קצר מרגע ההדרדרות הקלינית הראה תוצאים טובים יותר, אפילו בעקבות הופעה מאוחרת כמו ב"talk and deteriorate" [5].

בכל מקרה, בין אם נוקטים טיפול שמרני, ניתוחי או השגחה בלבד, הפרוגנוזה בחולים מעל גיל 65 עם ASDH הינה גרועה [5]. במחקר רב-מוסדי שהתנהל באיטליה נבחנו 213 מטופלים מעל גיל 70 שהגיעו עם ASDH במשך תקופה של 3 שנים. מתוך מטופלים אלו, הפרוגנוזה היתה גרועה ב-63%, כאשר 31% מטופלים נפטרו בזמן אישפוזם, 15% נותרו במצב וגטטיבי, ו-17% השתחררו עם נזק נוירולוגי חמור. זאת ועוד, לחולים שעברו התערבות כירורגית היו ממצאים חמורים יותר במשך אשפוזם, כאשר מתוך 147 חולים מנותחים, 114 (78%) סבלו מתוצאה גרועה [6].

המסקנה העולה מן הסקירה

ASDH טראומטית בחולים מבוגרים הינה פגיעה חמורה, מורכבת לניהול, ובעלת פרוגנוזה גרועה במטופלים, ללא קשר לסוג ההתערבות הנבחר. מדובר בפגיעה שעשויה להיות קשה לזיהוי, במיוחד בחולה המבוגר, שכן לאור דלדול רקמת המוח המחמיר עם הגיל והיווצרות חללים המסוגלים להכיל כמות גדולה יחסית של דם לפני הווצרות לחץ על רקמת המוח הבריאה, המטופלים עשויים להופיע ללא סימנים קליניים כלל, ואף להתייצג עם בדיקת CT תקינה לחלוטין בסמוך למועד הפגיעה. בנוסף, מחקרים הראו שגם התערבות משמעותית כמו טיפול ניתוחי נרחב במקרים רבים לא משפרת כלל את הפרוגנוזה, וכן כי התערבות שכזו תשקל לאחר הופעת סימנים קליניים או דימותיים אופיניים בלבד, בעוד שמטופלים ללא התייצגות שכזו יהיו נתונים לרוב למעקב בלבד.

סימוכין

[1] Karibe H, Hayashi T, Hirano T, Kameyama M, Nakagawa A, Tominaga T. Surgical management of traumatic acute subdural hematoma in adults: a review. Neurol Med Chir (Tokyo). 2014;54(11):887-894. doi:10.2176/nmc.cr.2014-0204

[2] Itshayek E, Rosenthal G, Fraifeld S, Perez-Sanchez X, Cohen JE, Spektor S. Delayed posttraumatic acute subdural hematoma in elderly patients on anticoagulation. Neurosurgery. 2006;58(5):E851-E856. doi:10.1227/01.NEU.0000209653.82936.96

[3] Di Minno MN, Prisco D, Ruocco AL, Mastronardi P, Massa S, Di Minno G. Perioperative handling of patients on antiplatelet therapy with need for surgery. Intern Emerg Med. 2009;4(4):279-288. doi:10.1007/s11739-009-0265-0

[4] Subdural hematoma in adults_ Management and prognosis – UPTODATE.

[5] Akbik OS, Starling R, Green R, Zhu Y, Lewis J. Delayed Surgical Intervention in Acute Subdural Hematoma. Cureus. 2020;12(11):e11592. Published 2020 Nov 20. doi:10.7759/cureus.11592

 [6] Trevisi G, Sturiale CL, Scerrati A, et al. Acute subdural hematoma in the elderly: outcome analysis in a retrospective multicentric series of 213 patients. Neurosurg Focus. 2020;49(4):E21. doi:10.3171/2020.7.FOCUS20437