הטיפול בזיהום ב-CMV במהלך ההריון

רקע

CMV הינו וירוס ממשפחת ההרפסים, ובדומה לוירוסים נוספים ממשפחה זו מאופיין בתקופות פעילות ותקופות חביון (רדומות). מדובר בוירוס נפוץ מאוד, המועבר באמצעות חשיפה קרובה לנוזלי גוף, בדרך כלל רוק, שתן, דם או הפרשות גניטליות. מדובר בזיהום אנדמי ולא עונתי, כלומר הסיכון להדבק בו זהה במהלך השנה. במבוגרים בריאים, זיהום ראשוני לרוב הינו אסימפטומטי, אפילו בשלב החריף, כך שפעמים רבות האדם לא יודע כלל שנדבק. באופן ספציפי, בהריון פחות מ-5% מהנשים ההרות שנדבקות בנגיף יהיו סימפטומטיות. בקרב ילדים ההדבקה נפוצה מאוד, והם יכולים להפיץ את הנגיף אפילו במשך שנים לאחר ההדבקה הראשונית, מה שהופך אותם לגורם הדבקה משמעותי, ושם את כל מי שנחשף לילדים באופן קבוע (כמו עובדים במעונות או הורים למספר ילדים) בסיכון גבוה להדבקה. זיהום שניוני יכול להתרחש עקב ריאקטיבציה (הפעלה מחדש) של הנגיף או עקב הדבקה חדשה בזן שונה של CMV¹.

הביטויים הקליניים של הידבקות ב-CMV באישה ההרה נעים בין זיהום א-סימפטומטי ברוב המקרים אל, במיעוט המקרים, מחלת חום, לימפאדנופתיה, הפרעה בתפקודי כבד ועוד. שיעור ההעברה האנכית של CMV מן האישה ההרה לעובר הוא כ-40% בזיהום ראשוני כתלות בגיל ההיריון, וכ-1% בזיהום חוזר או בשפעול. סימנים קליניים בדרגות חומרה שונות מופיעים בכ- 20% מהיילודים שנדבקו. מרבית הנשים בארץ נחשפו לנגיף בעבר².

לגיל ההריון בזמן ההדבקה ב-CMV חשיבות בחומרת הפגיעה בעובר. הדבקת האם והעברת הנגיף לעובר בטרימסטר הראשון נחשבת החמורה ביותר מבחינת התוצאים לתינוק והינה המסוכנת ביותר. עקב נזק מוקדם לשילייה היא מתקשה בהעברת חמצן וחומרי הזנה לתינוק, מה שמוביל לפגיעה קשה יותר ככל שההדבקה מוקדמת יותר. דיקור מי שפיר בעת חשד להדבקה בזיהום CMV או זיהום אחר הינו חיוני לאבחנה הפרה-נטלית, כאשר תרבית ויראלית של נוזל מי השפיר או ביצוע בדיקת PCR של מי השפיר הינן הבדיקות הרגישות והספציפיות ביותר לאבחנה. מכיוון שלא ניתן לצפות מי מבין העוברים הנדבקים ב-CMV יהיה סימפטומטי, כאשר מזוהה זיהום שכזה במהלך ההריון יש מקום לבצע בדיקות נוספות, כמו MRI, שיכולות לגלות שלל בעיות בעובר, בעיקר חריגויות במוח המתפתח. על בסיס ממצאים אלו יש מקום לשקול את דרך המשך ניהול ההריון³.

טיפול ב-CMV בזמן ההריון

בהתאם למקובל בספרות העולמית, עמדת האיגוד הישראלי למיילדות וגניקלוגיה² שפורסמה ב2011 ועודכנה בשנת 2017 בנוגע לניהול הריון בחשד להדבקה ב-CMV הינה כי במידה וקיים חשד לזיהום אימהי ראשוני, חוזר או שפעול של CMV יש להשלים בירור אבחון טרום-לידתי בעובר. בדיקת הבחירה לזיהוי הידבקות העובר ב-CMV הינה תבחין מי שפיר וביצוע בדיקות PCR ותרבית לדגימה שנלקחה. באם נמצאה בבדיקה עדות להדבקה עוברית ב-CMV יש לדון עם האישה/בני הזוג בדבר הסיכון לבריאות העובר ובנוגע להמשך ההריון. במידה והוחלט על המשך ההיריון מומלץ מעקב דימות הכולל על-שמע (US) ובמידת הצורך הדמייה בתהודה מגנטית (MRI), עד השלבים המאוחרים של ההריון. הנתונים העדכניים מראים כי הסיכון לפגיעה עוברית ארוכת טווח בהעדר ממצאים הדמייתיים היא נמוכה ולכן יש לנהוג לפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות בנדון.

כיום אין הנחיות ברורות לגבי טיפול בהדבקה ב-CMV במהלך ההריון בשל קושי אתי בביצוע מחקרים חזקים בתחום. עם זאת, קיימים שני טיפולים אפשריים לטיפול ב-CMV בזמן ההריון, אשר הראו יעילות במחקרים שונים המפורסמים בספרות המקצועית:

• Valaciclovir הינה תרופה אנטיויראלית אשר נמצאת בשימוש על ידי חלק מרופאי הנשים לטיפול בזיהום CMV בהריון. מחקרים שונים הראו כי טיפול בתרופה בזמן ההריון מוריד את העומס הנגיפי בדם העוברי⁴ וכן מעלה באופן משמעותי את שיעור הילודים האסימפטומטיים מ-43% ללא טיפול ל-82% עם טיפול במינון גבוה⁵.
• CMV-specific hyperimmune globulin (HIG) – מחקרים רבים תומכים ביעילות של טיפול ב-CMV-HIG לזיהום ב-CMV עוד בזמן ההריון, וקיימת הסכמה רחבה כי שימוש בטיפול זה הינו חלופה אפשרית לבחירה הקשה בהפסקת הריון, במיוחד כאשר קיימים ממצאים סונוגרפיים לפגיעה עוברית³.

המסקנה העולה מן הסקירה

בשל הקושי בקביעת אלו מבין העוברים שנדבקו ב-CMV בזמן ההריון יפתחו סימפטומים קשים, יחד עם קשיים אתיים בביצוע מחקרי RCT בנשים הרות, טרם נכנסו טיפולים ל-CMV בזמן ההריון להנחיות הקליניות של איגודי הגניקולוגים בעולם באופן גורף. עם זאת, טיפול באם במהלך ההריון הוכח במספר מחקרים כמעלה סיכוי לפרוגנוזה טובה יותר בילוד. לכן, רופאים רבים בקהילה ובבתי החולים, בעולם בכלל ובישראל בפרט, ממליצים על טיפול אנטיויראלי פומי במינון גבוה באם בזמן ההריון, ולמעשה נכנס כפרקטיקה מקובלת בארץ כיום.

במקרה הנדון עלה חשד לזיהום מוקדם ב-CMV, ככל הנראה בטרימסטר הראשון, על פי תוצאות בדיקת נוגדנים של האם שבוצעה בטרימסטר השני. כפי שנכתב מעלה, הדבקה בטרימסטר הראשון הינה המסוכנת ביותר לעובר, ועל כן סביר להניח כי האם יכלה להועיל מהטיפולים הקיימים עוד בזמן ההריון, ובכך להפחית את הפגיעה ביילוד.

סימוכין

[1] Coll O, Benoist G, Ville Y, et al. Guidelines on CMV congenital infection. J Perinat Med. 2009;37(5):433-445. doi:10.1515/JPM.2009.127

[2] נייר עמדה מספר 7 – האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה (מעודכן ב-2017)

[3] Nigro G, Adler SP. Cytomegalovirus infections during pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011;23(2):123-128. doi:10.1097/GCO.0b013e328342f1f6

[4] Jacquemard F, Yamamoto M, Costa JM, et al. Maternal administration of valaciclovir in symptomatic intrauterine cytomegalovirus infection. BJOG. 2007;114(9):1113-1121. doi:10.1111/j.1471-0528.2007.01308.x

[5] Leruez-Ville M, Ghout I, Bussières L, et al. In utero treatment of congenital cytomegalovirus infection with valacyclovir in a multicenter, open-label, phase II study. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(4):462.e1-462.e10. doi:10.1016/j.ajog.2016.04.003