נושא סקירת הספרות

הקשר בין סטטוס תפקודי ומצב סופי לבין גורמים מבניים או פקטורים שונים נוספים בהינתן טיפול בשבר חוץ מפרקי בשליש המרוחק של הטיביה עם מרכיב של הפיבולה באמצעות מסמר תוך לשדי.

תוכן הסקירה

שבר סגור ב- tibial shaftמהווה את שבר העצם הארוכה הנפוץ ביותר במבוגרים כמו גם בילדים, עם מעל 70 אלף אשפוזים ו-800 אלף פניות לרופא בשנה בארה"ב. בכ-60% משברי הטיביה ישנו שבר מקביל בפיבולה, גם אם מדובר במנגנון של אנרגיה נמוכה [1]. שברים חוץ מפרקיים בטיביה הדיסטאלית מהווים שברים מורכבים בעלי שיעור סיבוכים גבוה [2] ובהם תתמקד סקירת ספרות זו.

ישנן מספר דרכים לסווג את השברים. בפרקטיקה הקלינית הקלסיפיקציה של מורפולוגית השבר מתארת את המיקום והאוריינטציה של השבר וכמו כן את מידת התזוזה, הזווית שלה ומידת הקיצור והסיבוב כתוצאה מהשבר. לדוגמא שיטת הסיווג AO/ASIF system או הקלסיפיקציה שפותחה על ידי Robinson et al . סיווג Gustilo–Anderson וסיווג-Tscherne–Gotzen אומדים את רמת הפגיעה ברקמה הרכה בשברים פתוחים או סגורים בהתאמה, ובעלי ערך פרוגנוסטי להתפתחות זיהום או non-union. [3]

הניהול האופטימאלי של שברים אלו נותר שנוי במחלוקת. האופציות הטיפוליות כוללת טיפולים ניתוחיים ולא ניתוחיים. טיפול לא ניתוחי כמו קיבוע בגבס או בסד, עשוי להתאים לקבוצה מאוד מסוימת של מטופלים המחויבים למעקב צמוד. אך לאור מחסור בספרות רפואית התומכת בטיפול זה ולאור שכיחות גבוה של סיבוכים כגון תזוזה מוקדמת של השבר (Early displacement) ואיחוי לא תקין (malunion) טיפול לא ניתוחי לא מהווה את האופציה הטיפולית המועדפת [3]. אפשרויות הטיפול הניתוחי כוללות שימוש במסמר תוך לשדי (intramedullary nailing), שימוש בפלטה וברגים (plate-and-screw osteosynthesis) וקיבוע חיצוני – כאשר קיבוע חיצוני משמש בעיקר במקרים נבחרים, במקרי חירום או במקרים שלא מתאפשר קיבוע מסוג אחר [4,5]. הטיפול יבחר כתלות במאפייני המטופל, מידת הפגיעה ברקמות הרכות, קונפיגורציית השבר, זמינות הציוד הרפואי וניסיון המנתח, כשמצויות בספרות הרפואית עדויות שונות לטובות כל אחת מהשיטות [3,4].

שימוש במסמר תוך לשדי מקושר לשיעורי איחוי גבוהים ובעל יתרון משמעותי מאחר ואינו פוגע משמעותית ברקמות הרכות סביב השבר [3]. עם זאת באופן היסטורי טכניקה זו קושרה לדיווחים על איחוי לקוי, לרוב על רקע בעיות טכניות כמו רדוקציה קשה, מעורבות של מפרק הקרסול וכשל של הברגים. כך למשל Zelle ושותפיו הראו במאמר סקירה ששיעור האיחוי הלקוי בטיפול במסמר תוך לשדי עומד על 16.2% והיה גבוה בהשוואה לקיבוע עם פלטה או לטיפול לא ניתוחי, עם זאת יש לציין שבקבוצה שטופלה במסמר תוך לשדי היו משמעותית יותר שברים פתוחים [3,6].

לעומת זאת, מחקר פרוספקטיבי שכלל השוואה בין קיבוע במסמר תוך לשדי לבין קיבוע בפלטה מקומית ותוצאותיו פורסמו בשנת 2019 לא מצא הבדלים קליניים או רדיולוגים בין שתי האופציות הטיפוליות. בנוסף, לא זוהו גורמים מנבאים לתוצאה ניתוחית ירודה. [5]

יש לציין כי לגבי קיבוע הפיבולה בהינתן שבר מקביל, במטא-אנליזה עדכנית שכללה עשרה מחקרים עם 1174 מטופלים עם שברים חוץ מפרקיים בשוקה אמצעית ודיסטלית, נמצא כי קיבוע מקביל של הפיבולה הפחית באופן משמעותי את הסיכון לאיחוי לקוי (malunion) (RR, 0.37, 95% CI: 0.18–0.76, p = 0.006), מבלי להגביר את הסיכון לחוסר איחוי (non-union). אולם לא נעשה ניתוח של הנתונים לפי סוג הקיבוע הטיביאלי. [7]

מטא-אנליזה עדכנית נוספת בדקה את ההיארעות והגורמים לחוסר איחוי במטופלים עם שבר בטיביה מצאה שההיארעות עומדת על כ-0.068, ונמצאו 15 גורמים המקושרים לחוסר איחוי, ביניהם גיל>60, מין זכר, עישון טבק, BMI>40, סכרת, שימוש ב- NSAIDs, שימוש באופיואידים, שברים בטיביה אמצעית ודיסטלית, מנגנון שבר בעל אנרגיה גבוה, רדוקציה פתוחה, שבר פתוח, Gustilo-Anderson grade IIIB/ IIIC, Müller AO Classification of Fractures C וזיהום. מסקנות המחקר המליצו על טיפול ברדוקציה סגורה ושימוש בפלטה בטכניקה זעיר פולשנית (minimally-invasive plating techniques) כטיפולים שנושאים את הסיכון הנמוך יותר לחוסר איחוי של שברים בטיביה. [8]

לעומת זאת, מחקר פרוספקטיבי שתוצאותיו פורסמו בשנת 2018 הראה הבדלים מועטים ללא מובהקות סטטיסטית בין שימוש במסמר תוך לשדי לשימוש בפלטה בטכניקה זעיר פולשנית בהינתן שבר שוקה דיסטלי חוץ מפרקי – בכל הנוגע לציון הפונקציונלי עד חצי שנה לאחר ההתערבות. על פי מסקנות המחקר, ניתן להשיג תוצאות דומות באמצעות שימוש בשתי השיטות. עם זאת, יש לציין כי גודל המדגם היה קטן וכלל בית חולים מקומי בודד. [9]

מחקרים שונים נוספים העריכו את ההשפעה של גורמים שונים על הצלחת קיבוע באמצעות מסמר תוך לשדי של שברים טיביאלים באופן כללי, אך גם הם כללו גודל מדגם קטן, בית חולים בודד או מספק בודד של משתתפים וגורמים בעייתיים נוספים. ניתוח מקיף (באמצעות מחקר אקראי מבוקר, רב מרכזי ושכלל 1319 מטופלים) ניסה לנבא את המאפיינים המנבאים את התפקוד ואיכות החיים (הקשורה לבריאות), שנה לאחר קיבוע שברי שוקה באמצעות מסמר תוך לשדי, זיהה מספר גורמים בסיסיים העשויים להשפיע. מבחינת גורמים הקשורים למטופל או לטיפול הניתוחי, רק איכות חיים עובר לפגיעה ומצב של שבר מבודד הראו מובהקות סטטיסטית מבחינת ההשפעה על איכות החיים לאחר הניתוח. גיל מבוגר, חבלה באנרגיה גבוהה, עישון ומולטי-טראומה נקשרו באופן מובהק סטטיסטית לתפקוד ירוד, עם תפקוד גרוע משמעותית במטופלים לאחר פגיעה מולטי טראומטית. כמו כן, מטופלים שלא נדרשו לטיפול ניתוחי חוזר על רקע זיהום הראו איכות חיים בריאותית טובה יותר ביחס לאלו שנזקקו לטיפול זה. [10]

סימוכין

1. com – Overview of tibial fractures in adults.
2. Joveniaux, P., Ohl, X., Harisboure, A., Berrichi, A., Labatut, L., Simon, P., … Dehoux, E. (2009). Distal tibia fractures: management and complications of 101 cases. International Orthopaedics, 34(4), 583–588.
3. Newman, S. D. S., Mauffrey, C. P. C., & Krikler, S. (2011). Distal metadiaphyseal tibial fractures. Injury, 42(10), 975–984.
4. Mioc ML, Prejbeanu R, Deleanu B, Anglitoiu B, Haragus H, Niculescu M (2018) Extra-articular distal tibia fractures controversies regarding treatment options. A single-centre prospective comparative study. Int Orthop 42(4):915–919.
5. Vaienti, Schiavi, P., Ceccarelli, F., & Pogliacomi, F. (2018). Treatment of distal tibial fractures: prospective comparative study evaluating two surgical procedures with investigation for predictive factors of unfavourable outcome. International Orthopaedics, 43(1), 201–207.
6. Zelle, B. A., Bhandari, M., Espiritu, M., Koval, K. J., & Zlowodzki, M. (2006). Treatment of Distal Tibia Fractures Without Articular Involvement: A Systematic Review of 1125 Fractures. Journal of Orthopaedic Trauma, 20(1), 76–79.
7. Kim, An, V. V. ., & Petchell, J. F. (2021). Fibular fixation in mid and distal extra-articular tibia fractures – A systematic review and meta-analysis. Foot and Ankle Surgery.
8. Tian, R., Zheng, F., Zhao, W., Zhang, Y., Yuan, J., Zhang, B., & Li, L. (2020). Prevalence and influencing factors of nonunion in patients with tibial fracture: systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 15(1).
9. Mioc, Prejbeanu, R., Deleanu, B., Anglitoiu, B., Haragus, H., & Niculescu, M. (2018). Extra-articular distal tibia fractures—controversies regarding treatment options. A single-centre prospective comparative study. International Orthopaedics, 42(4), 915–919.
10. Sprague, Heels-Ansdell, D., Bzovsky, S., Zdero, R., Bhandari, M., Swiontkowski, M., Tornetta, P., Sanders, D., & Schemitsch, E. (2021). Prognostic factors for predicting health-related quality of life after intramedullary nailing of tibial fractures: a randomized controlled trial. Bone & Joint Open, 2(1), 22–32.