פוליו בישראל – שנת 2022 – היסטוריה קצרה וסקירת מצב

ההתפרצות האחרונה של מגפת פוליו בישראל נרשמה בשנת 2013, לאחר ששרידים ראשונים של הנגיף התגלו בישוב הבדואי רהט ולאחריו בישובים נוספים בדרום. ההערכה אז הייתה כי הנגיף הגיע לישראל ממצרים. במרץ 2022 דווח משרד הבריאות על מקרה של פוליו שהתגלה בירושלים בילדה בת 4, שלא חוסנה נגד פוליו במסגרת חיסוני השגרה. במקרה זה המסקנה הייתה כי ההדבקה הייתה ממקור של נגיף פוליו תרכיבי (VAPP) שעבר מוטציות מסוימות ורכש חזרה יכולת וירולנטית^1.

עקב כך ותוך מספר ימים מגילוי המקרה החליט משרד הבריאות, בהנחיית הוועדה המייעצת לפוליו, לצאת במבצע ארצי להשלמת חיסוני פוליו לילדים החל מגיל 6 שבועות ועד גיל 17 שנים במסגרת טיפות חלב וקופות החולים – "מבצע 2 טיפות 2022" אשר כולל הקדמת מתן החיסון החי המוחלש (IPV) לתינוקות, והשלמת החיסון לכל ילידי 2005-2013 שלא חוסנו בחיסון החי מוחלש לפי שגרת החיסונים הנהוגה כיום בישראל. בשלב זה משרד הבריאות מתמקד בהשלמת חיסונים לילדים שטרם חוסנו².

 

פוליו – המחלה הקלינית

ברוב מקרי ההדבקה בנגיף הפוליו ההדבקה הינה אתסמינית (80-90%), ב-10-20% מהמקרים הנגיף גורם למחלה תסמינית קלה "דמויית שפעת" הכוללת חום, חולשה, כאב גרון, כאב ראש וכאבי בטן, אשר נמשכת כ-2-5 ימים וחולפת לבד. במקרים נדירים (1%) יתכן אספטיק מנינגיטיס. הסיבוך המפחיד והמסוכן ביותר הינו Paralytic Polio והוא מתועד בפחות מ-1% ממקרי ההדבקה³.

 

מניעת המחלה ע"י חיסון

קיימים שני סוגי חיסון – חיסון מומת וחיסון חי-מוחלש, אשר מהווים, בשילובים שונים בתקופות שונות, חלק מחיסוני השגרה בטיפות החלב ובבתי הספר.

החיסון המומת IPV (Inactivated polio vaccine) הניתן IM מכיל את שלושת זני הפוליו מומתים, ומוביל ליצירת נוגדני IgG בדם, שלא עוברים למעי. לכן, החיסון המומת מגן מפני התפתחות מחלה ושיתוק, אך אינו מפריע לנגיף להתרבות במעי ולהיות מופרש בצואה – האדם יכול להמשיך להדביק אחרים.

החיסון החי-מוחלש bOPV (bivalent Oral Polio Vaccine) הניתן ב-2 טיפות לפה מגיע למעי ומוביל ליצירת IgA והגנה מקומית. בכך, הוא מונע התרבות של המעי והפצה שלו, ולכן הוא שחקן מרכזי בכל תוכנית (לאומית או בין-לאומית) למיגור המגיפה, במיוחד בעת התפרצות³.

 

ניטור פוליו בישראל

ישראל הינה אחת המדינות היחידות בעולם שעורכת ניטור שוטף של מערכת הביוב, זאת באמצעות דגימות של שפכים ב-14 אתרי דיגום בארץ, אחת לחודש באופן רוטיני. בנוסף, עורכת המדינה ניטור קליני בעקבות דיווחים על כל מקרה חדש של שיתוק רפה חד בילדים.

במסגרת הניטור השוטף של מערכות הביוב שמבצע משרד הבריאות, התגלה בחודש מרץ 2022 נגיף פוליו ממקור תרכיבי שעבר שינויים גנטיים במערכות הביוב המנקזות את איזור ירושלים. לאורך השנים היו ממצאים כאלה, זמניים, שנבעו מהפרשה של נגיף בצואה ע"י מי שקיבל נגיף חי מוחלש. על פי חוות הדעת מארגון הבריאות העולמי ומהנסיון הישראלי נראה היה שמדובר במדוכאי חיסון המפרישים את הנגיף. בתגובה לממצאים הנוכחיים ניטור הביוב הורחב לנקודות דגימה נוספות בירושלים ותדירות הדיגום עלתה.

במקביל דווח במסגרת הניטור הקליני על מקרה קליני של שיתוק רפה חד בילדה שלא חוסנה. מדובר בנגיף שמקורו בתרכיב החיסון החי מוחלש, שעבר שינוי מהנגיף הקיים בתרכיב (VDPV3). שינוי שכזה אפשרי ומוכר. לאחר מתן של חיסון חי מוחלש, הנגיף התרכיבי ממשיך להתחלק במעי ומופרש גם בצואה. באופן נדיר, כאשר תרכיב מוחלש ניתן לאוכלוסיה לא מחוסנת, הנגיף התרכיבי יכול לעבור מאדם לאדם במשך זמן ממושך, לצבור שינויים גנטיים ולגרום מחלה בקרב הלא מחוסנים. לאור ממצאי הניטור בביוב בנקודות דיגום שונות והופעת המקרה הקליני בירושלים, ההנחה הינה כי יש ככל הנראה העברה של הנגיף בקהילות לא מחוסנות בירושלים³.

בעדכון משרד הבריאות נכון לאפריל ⁴2022 בדגימות צואה חיוביות לפוליו נמצאו בהתפרצות הנוכחית 8 ילדים עם צואה חיובית לפוליו, בגילאי 3 חודשים עד 17 שנים, מתוכם 7 לא מחוסנים ו-1 מחוסן חלקית. אחת מתוכן עם שיתוק קליני.  בדיגומי ביוב נמצא הנגיף בירושלים, בית שמש, מודיעין עילית, מודיעין-מכבים-רעות, טבריה, וממשיך ניטור אקטיבי בכל הארץ.

 

הקשר בין החיסון המומת, המוחלש וההתפרצויות בישראל

ב־1988 התפרצה מחלת פוליו בנפת חדרה במהלכה חלו כ־15 איש במחלת פוליו קשה. באותה עת, נפת חדרה הייתה אזור שבו חוסנו בחיסון מומת בלבד – שמונע מהמחוסן לחלות במחלה, אך אינו מונע ממנו להפיץ את הנגיף הלאה ולהדביק לא מחוסנים.

בעקבות התפרצות זו ננקטה מדיניות של חיסון משולב: מתן חיסון מומת שמונע תחלואה ומתן חיסון חי־מוחלש שמונע הדבקה, כשהחיסון המומת תמיד מקדים את החיסון החי. נוסף על כך החל משרד הבריאות לנטר באופן אקטיבי את הביוב לאיתור נגיפי פוליו בשפכים.⁵

הודות למאמצים האלה, בשנת 2000 ולאחר שמשנת 1989 לא נרשמו אירועי הדבקה, הכריז ארגון הבריאות העולמי שישראל נקייה מפוליו. כעבור 5 שנים, ב־2005, הופסק השימוש בחיסון חי־מוחלש, וניתן רק החיסון המומת בכל הארץ⁵, כך שכל הילדים שנולדו החל משנה זו קיבלו אך ורק את החיסון המומת (IPV)⁶. עם זאת, במאי 2013, אותר הנגיף בצורתו הטבעית במסגרת דגימת ביוב שגרתית בדרום המדינה⁷. בעקבות כך נוצר "מבצע 2 טיפות" הראשון, ובמסגרתו ניתן החיסון המוחלש (OPV) לכל הילדים שקיבלו משנת 2005 את החיסון המומת בלבד, והחיסון המוחלש הוחזר לשגרת החיסונים.

אחת מהסכנות בחיסון המוחלש, אשר גם מהווה את הסיבה לנתינתו אך ורק לאחר קבלת חיסון מומת טרם לכן, הינה שבמקרים נדירים אך מתועדים (בכ-1 למיליון מנות חיסון ראשונות), הוירוס המוחלש עובר מוטציות ורוכש חזרה תכונות וירולנטיות ולהוביל לשיתוק בזן החיסון – vaccine-associated paralytic polio (VAPP)⁸. משנת 2013 ועד לחודש מרץ 2022 לא תועדו התפרצויות נוספות בישראל, עד המקרה הנוכחי – שאכן נמצא כמקרה הדבקה בעקבות מוטציה שהתרחשה לאחר מתן חיסון מוחלש.

 

לסיכום

התפרצות נגיף הפוליו הנוכחית בישראל הינה חמורה במיוחד שכן מעבר להמצאות הנגיף בדגימות צואה, לראשונה מזה שנים רבות נמצא גם מקרה של שיתוק פוליו באחת החולות. במקרים של התפרצויות, גם של הזן המעבדתי, ההמלצות הבינלאומיות הן למתן חיסון חי מוחלש בכדי להפחית הדבקות בקהילה. השילוב של שני התרכיבים יעיל ביותר במניעת הפצת הפוליו והתחלואה בעקבותיה והינו בטוח מאד, ובעת התפרצות, רק שילוב שני החיסונים יכול להוביל למיגור המחלה והגנה על המתחסן ועל סביבתו.

 

סימוכין

[1] משרד הבריאות. (6 במרץ, 2022). "מקרה של פוליו (שיתוק ילדים) התגלה בילד/ה בן/ת 4 בירושלים שלא חוסן/ה נגד פוליו במסגרת חיסוני השגרה". התקבל מ- https://www.gov.il/he/departments/news/06032022-03

[2] משרד הבריאות. (15 במרץ, 2022). "שיתוק ילדים – פוליו". התקבל מ- https://www.gov.il/he/Departments/Guides/disease-polio?chapterIndex=1

[3] משרד הבריאות. (31 במרץ, 2022). "הנחיות להתמודדות עם התפרצות הפוליו 2022 – עדכון מספר 1". התקבל מ- https://www.gov.il/he/Departments/policies/epi-465232322

[4] משרד הבריאות. (4 באפריל 2022). "וובינר פוליו צוותים רפואיים". התקבל מ- https://www.gov.il/he/Departments/Guides/disease-polio?chapterIndex=5

[5] התמודדות עם מחלת הפוליו בישראל – סקירה היסטורית כרקע לדיון בהצעת חוק נפגעי הפוליו, מרכז המחקר והמידע, הכנסת https://fs.knesset.gov.il/globaldocs/MMM/dabc8d55-f7f7-e411-80c8-00155d010977/2_dabc8d55-f7f7-e411-80c8-00155d010977_11_17699.pdf

 [6] Wells CR, Huppert A, Fitzpatrick MC, et al. Prosocial polio vaccination in Israel. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020;117(23):13138-13144. doi:10.1073/pnas.1922746117

[7] Kaliner E, Moran-Gilad J, Grotto I, et al. Silent reintroduction of wild-type poliovirus to Israel, 2013 – risk communication challenges in an argumentative atmosphere. Euro Surveill. 2014;19(7):20703. Published 2014 Feb 20. doi:10.2807/1560-7917.es2014.19.7.20703

[8] CDC, “Poliomyelitis” in Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (The Pink Book, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, 2015), chap. 18.